Note di farmaco-economia (antibiotici classificazione ATC "J01")

Gli antibiotici sono tra i farmaci a cui si ricorre in maniera eccessiva e inappropriata, spesso, infatti, si assume il farmaco senza consultare il proprio medico, ad es. per una banale infezione virale (influenza, mal di gola, raffreddore); purtroppo tale abuso, genera antibiotico resistenza, che oggi è in crescente aumento e che sta assumendo dimensioni preoccupanti, soprattutto in Italia. Pertanto il loro uso dovrebbe essere attentamente monitorato, poiché un uso eccessivo e non appropriato di antibiotici non solo espone il paziente al rischio di un trattamento inadeguato, ma nel contempo costituisce uno dei fattori principali coinvolti nello sviluppo delle resistenze batteriche. In Europa, per sensibilizzare la classe medica e l'opinione pubblica al problema è stata istituita, il 18 novembre di ogni anno, la Giornata Europea degli Antibiotici. A tale scopo l'Istituto Superiore di Sanità ha proposto due sondaggi nel 2008 e 2009 tra la popolazione sull'uso degli antibiotici, da cui è emerso che circa il 50% degli intervistati utilizza impropriamente gli antibiotici, spesso per curare infezioni di origine virale. 

I dati forniti dal Rapporto OsMed a cura dell'AIFA, sull’uso dei farmaci antibiotici, evidenziano il problema in tutta la sua gravità : (fonte OsMed) viene rilevata una crescita nel periodo 1999-2007 del consumo territoriale di antibiotici in Italia del 13%. Rispetto agli altri paesi europei, l’Italia risulta il paese con più alto consumo di antibiotici, dopo Francia e Cipro e con un consumo doppio rispetto a Germania e Regno Unito.
Premesso che in Italia sono disponibili in commercio ben 1.086 confezioni di antibiotici, corrispondenti a 99 differenti principi attivi, singoli o in associazione, le classi di antibiotici principalmente utilizzate (90% del totale) sono penicilline, macrolidi, chinoloni e cefalosporine. Inoltre, l'Italia è il paese dell'Unione Europea con il più elevato consumo di antibiotici in formulazione iniettabile, corrispondente a quasi il 3% del consumo totale.
Il consumo di antibiotici in formulazione iniettabile risulta, in Francia e in Belgio, pari a un valore da tre a sei volte inferiore a quello italiano. L'Italia mostra in aggiunta, un impiego elevato di specifiche classi di antibiotici, come cefalosporine e chinoloni, molto meno utilizzate in altri paesi, in quanto il loro uso è limitato al trattamento di infezioni gravi o resistenti ad altre classi di antibiotici. In particolare 2/3 dell’uso degli antibiotici in formulazione iniettabile è costituito da cefalosporine di III generazione con la prevalenza del ceftriazone. I comportamenti disomogenei sull’uso degli antibiotici a livello regionale mostrano un'ampia variabilità, con gradienti crescenti di consumi da Nord verso Sud. Valori minimi di consumo totale sono presenti a Bolzano e in Friuli Venezia Giulia a fronte di consumi doppi in Campania, Calabria e Sicilia. Di questo passo corriamo il rischio, come già sta avvenendo, di creare ceppi di microorganismi resistenti, soprattutto per le infezioni ospedaliere, da rendere estremamente difficile l’eradicazione delle stesse. Peraltro, le esperienze maturate in alcuni paesi europei indicano che ad una riduzione delle prescrizioni di antibiotici per i pazienti ambulatoriali corrisponde una riduzione della resistenza agli stessi. Inoltre, i dati di farmaco epidemiologia indicano che la prescrizione di antibiotici avviene per l'80-90% nell'ambito dell'assistenza di base, principalmente per infezioni delle vie respiratorie, nonostante in molti casi esse siano di origine virale e quindi non necessaria.

Come possiamo arginare il problema ?

 Talvolta può essere utile comunicare semplicemente col proprio assistito, infatti diversi studi dimostrano come la soddisfazione del paziente nell'ambito delle cure di base dipenda più da un'efficace comunicazione che non dalla prescrizione di un antibiotico e come la prescrizione di un antibiotico per infezioni delle alte vie respiratorie non faccia diminuire il numero di visite successive. 
Tra le principali indicazioni terapeutiche associate alla prescrizione di antibiotici, vi sono le malattie dell'apparato respiratorio che rappresentano il 40% delle prescrizioni, le malattie del sistema genito-urinario il 18,4% e le malattie dell'apparato digerente il 13,6%. 
Per questo motivo, dato che l'antibiotico-resistenza ha raggiunto livelli preoccupanti, l'Agenzia Italiana del Farmaco, con la collaborazione dell'Istituto Superiore di Sanità ed il patrocinio del Ministero della Salute ha realizzato la terza edizione di una Campagna di comunicazione ad hoc, denominata quest'anno "Antibiotici, difendi la tua difesa. Usali con cautela", con l'obiettivo di informare i cittadini dell'importanza di ricorrere agli antibiotici solo quando necessario e dietro prescrizione del medico. L'azione di sensibilizzazione della popolazione generale, soprattutto in quelle regioni dove il consumo di antibiotici è più elevato, si rende necessaria poiché alcuni germi patogeni importanti hanno già sviluppato livelli di antibiotico-resistenza che arrivano quasi al 100%. Un esempio di questo fenomeno è il nuovo "superbatterio" NDM-1 (New Delhi Metallo-beta-lactamase-1) che ha fatto la sua comparsa anche in Europa. 
Purtroppo la mancanza di dati microbiologici specifici, comporta frequentemente una prescrizione antibiotica empirica; pertanto sarebbe opportuno, prima di iniziare una terapia antibiotica, valutare attentamente la necessità della prescrizione, tenendo presente che la maggioranza delle infezioni, soprattutto delle vie respiratorie sono di origine virale, riservare poi la prescrizione di antibiotici di seconda linea ai casi in cui la terapia empirica si fosse dimostrata inefficace, o quando l'esito delle indagini batteriologiche avesse dimostrato la resistenza dei batteri isolati. In effetti, l'uso di cefalosporine, chinoloni e aminoglicosidi dovrebbe essere riservato al trattamento di infezioni gravi o mediate da batteri resistenti ad altre classi di antibiotici. 
Dunque come comportarci di fronte ad un processo infettivo? Quantunque la resistenza antibatterica sia inevitabile, i nostri sforzi devono, comunque, tendere ad una sua limitazione, soprattutto con l’uso antibiotici meno potenti per le infezioni “banali” e riservando le molecole a più ampio spettro e di ultima generazione alle infezioni complicate. Spesso l’uso inappropriato o l'automedicazione rappresentano le cause più importanti della resistenza antimicrobica. L'ideale è di avere tutti i pazienti trattati con l'antibiotico più efficace, meno tossico e meno costoso per il tempo ottimale. Non sempre, spesso per problemi socio-culturali legati al territorio, per problemi legati alla medicina “ difensiva” ( nel dubbio trattare e non rischiare ritardi terapeutici o l'insoddisfazione del paziente per una guarigione troppo lenta) è possibile agire in piena scienza e coscienza, e si è "costretti" a ricorrere a prescrizioni non proprio "ortodosse". 
Occorrerebbe, pertanto, accanto a un maggiore sforzo delle istituzioni per lo sviluppo multidisciplinare di linee guida di pratica evidence-based, cercare l'ottimizzazione del dosaggio farmacologico in base alle caratteristiche individuali del paziente ed all'agente infettante, al sito di infezione, alle caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche del farmaco, alla ricerca dell'agente patogeno quando possibile, prima di intraprendere la terapia antimicrobica. Dunque, l'uso ragionato e responsabile degli antibatterici rimane, quindi, una strada da percorrere doverosamente non solo per motivi di ordine economico, ma anche per mantenere più a lungo possibile l'efficacia terapeutica di questi presidi farmacologici. Peraltro, solo una strategia di razionalizzazione basata su interventi di tipo restrittivo ( note limitative, non disponibilità territoriale per farmaci di uso ospedaliero ) non risulta efficace se non affiancata, contemporaneamente, alla diffusione di una cultura di tipo epidemiologico, microbiologico, farmacologico, all'integrazione ed al completamento della informazione delle aziende private, orientata ad una corretta prescrizione degli antimicrobici, ampiamente condivisa con i medici di assistenza primaria.